Keselamatan Pasien Dimulai dari Sistem Kerja yang Sehat

Home

Opini

Redaksi MediaMU

Published Sep 16, 2026 - 20:08

51 Reads

Keselamatan Pasien Dimulai dari Sistem Kerja yang Sehat

Smallest Font

Largest Font

Penulis: Prof. Dr. Ir. Bambang Suhardi, S.T., M.T, ASEAN.Eng¹ dan dr. Ervina Rahmi Hawa²

Bayangkan seorang pasien lanjut usia datang ke rumah sakit dengan membawa beberapa jenis obat yang rutin diminum. Di ruang pemeriksaan, ia lupa menyebutkan salah satu obatnya. Catatan dari bagian pendaftaran belum terbaca oleh petugas berikutnya, sementara keluarga yang mendampingi mengira semua informasi sudah tercatat. Situasi sederhana seperti ini dapat membuka peluang terjadinya kesalahan. Bukan karena tenaga kesehatan tidak peduli, melainkan karena informasi harus melewati banyak orang dan tahapan dalam waktu yang sering kali terbatas.

Ketika membicarakan keselamatan pasien, kita biasanya langsung menunjuk dokter atau perawat. Mereka dianggap harus selalu teliti, tidak boleh lupa, dan tidak boleh salah. Harapan itu tentu wajar, tetapi pelayanan kesehatan tidak dijalankan oleh satu orang. Ada petugas pendaftaran, laboratorium, farmasi, radiologi, tenaga kebersihan, pengelola teknologi informasi, sampai manajemen. Semua saling terhubung. Karena itu, keselamatan pasien tidak cukup hanya mengandalkan kehati-hatian seseorang; keselamatan harus dibangun melalui sistem kerja yang membantu setiap orang melakukan hal yang benar.

Kesalahan kecil kadang berawal dari hal yang tampak sepele. Nama pasien mirip, tulisan pada label terlalu kecil, kemasan dua jenis obat hampir sama, ruang kerja kurang terang, atau petugas menerima telepon ketika sedang menyiapkan obat. Dalam keadaan lelah dan dikejar waktu, risiko kekeliruan menjadi lebih besar. Maka, ketika terjadi insiden, pertanyaan pertama sebaiknya bukan langsung, ‘Siapa yang salah?’ Pertanyaan yang lebih berguna adalah, ‘Mengapa kesalahan ini bisa terjadi, dan apa yang harus dibenahi agar tidak terulang?’

Di sinilah laporan insiden menjadi penting. Laporan bukan buku hitam yang dipakai untuk mempermalukan petugas. Laporan seharusnya menjadi alarm yang memberi tahu bahwa ada celah dalam pelayanan. Bahkan kejadian nyaris cedera pun layak dicatat. Misalnya, seorang perawat hampir memberikan obat kepada pasien yang salah, tetapi kekeliruan diketahui setelah gelang identitas diperiksa kembali. Pasien memang tidak sampai dirugikan, tetapi kejadian itu menunjukkan bahwa sistem identifikasi perlu diperkuat.

Karena itu, banyaknya laporan tidak selalu berarti sebuah rumah sakit semakin buruk. Bisa jadi para petugas justru mulai berani berbicara karena merasa aman dan dipercaya. Sebaliknya, rumah sakit yang hampir tidak pernah menerima laporan belum tentu bebas dari masalah. Mungkin petugas takut disalahkan, merasa laporan tidak pernah ditindaklanjuti, atau menganggap kejadian kecil sebagai hal biasa. Yang paling penting bukan sekadar jumlah laporan, melainkan apa yang dilakukan setelah laporan masuk.

Pimpinan memegang peran besar dalam membangun suasana tersebut. Sikap pemimpin akan menentukan apakah keselamatan pasien benar-benar hidup dalam pekerjaan sehari-hari atau hanya menjadi slogan di dinding. Bila setiap kesalahan langsung dibalas dengan kemarahan, staf akan belajar menyembunyikan masalah. Namun, bila pimpinan mau mendengar, turun melihat kondisi kerja, dan mengajak staf mencari solusi, orang akan lebih berani menyampaikan risiko sejak awal. Tentu, tindakan yang sengaja melanggar aturan tetap perlu ditangani secara tegas. Akan tetapi, kekeliruan manusia yang dipicu sistem kerja yang lemah tidak adil jika seluruh bebannya ditimpakan kepada satu orang.

Kerja tim juga menjadi pagar penting bagi keselamatan pasien. Seorang pasien dapat berpindah dari ruang pemeriksaan ke laboratorium, farmasi, ruang tindakan, ruang rawat, lalu pulang dengan sejumlah petunjuk. Pada setiap perpindahan itu, informasi bisa terpotong atau disalahpahami. Karena itu, serah terima tidak boleh dilakukan sekadar menggugurkan kewajiban. Informasi penting, seperti alergi, perubahan kondisi, obat terakhir, dan rencana tindakan, harus disampaikan dengan jelas serta dikonfirmasi kembali.

Kebiasaan saling mengingatkan juga perlu dipandang sebagai bentuk kepedulian, bukan tindakan mencari-cari kesalahan. Seorang apoteker yang mempertanyakan dosis, perawat yang memeriksa kembali identitas pasien, atau petugas junior yang melihat ketidaksesuaian harus diberi ruang untuk berbicara. Dalam pelayanan kesehatan, satu pertanyaan sederhana dapat mencegah akibat yang serius. Hierarki tetap diperlukan, tetapi tidak boleh membuat orang diam ketika melihat bahaya.

Prosedur operasional standar tentu penting, tetapi dokumen yang tersimpan rapi belum tentu membuat pelayanan otomatis aman. Prosedur harus mudah ditemukan, mudah dipahami, sesuai dengan keadaan lapangan, dan rutin diperbarui. Sosialisasi juga tidak cukup hanya dengan mengisi daftar hadir. Petugas perlu berlatih melalui simulasi dan membahas kasus nyata. Jika banyak orang terus-menerus sulit mengikuti sebuah prosedur, manajemen perlu memeriksa apakah aturannya kurang jelas, alurnya terlalu rumit, jumlah petugas tidak memadai, atau beban kerjanya memang terlalu berat.

Keselamatan pasien juga sangat dipengaruhi oleh kondisi orang yang memberikan pelayanan. Tenaga kesehatan bukan mesin yang dapat bekerja tanpa batas. Jam kerja yang panjang, kurang istirahat, stres, tuntutan administrasi, dan suasana kerja yang tidak nyaman dapat menurunkan konsentrasi. Petugas yang kelelahan lebih mudah melewatkan informasi atau mengambil keputusan secara terburu-buru. Menjaga pasien berarti juga menjaga orang-orang yang merawat mereka agar tetap sehat, kompeten, dan mampu bekerja dengan baik.

Cara pandang seperti inilah yang dikenal dalam ergonomi sebagai upaya menyesuaikan sistem kerja dengan kemampuan dan keterbatasan manusia. Contohnya sederhana. Daripada hanya berulang kali mengingatkan petugas agar tidak salah mengambil obat, rumah sakit dapat memisahkan obat yang kemasannya mirip, memperbesar tulisan pada label, memperbaiki pencahayaan, mengurangi gangguan saat penyiapan, serta menerapkan pemeriksaan ganda untuk obat berisiko tinggi. Perbaikan semacam ini jauh lebih kuat daripada sekadar pesan, ‘Harap lebih teliti.’

Setelah insiden terjadi, hasil evaluasi harus kembali kepada petugas. Mereka perlu tahu apakah laporan telah menghasilkan perubahan, misalnya perbaikan alur, penambahan tanda peringatan, penyederhanaan formulir, atau penyesuaian jadwal kerja. Tanpa umpan balik, staf akan merasa bahwa melapor hanya menambah pekerjaan. Sebaliknya, ketika mereka melihat perubahan nyata, tumbuh keyakinan bahwa suara mereka dihargai dan pelaporan memang berguna.

Pasien dan keluarga pun bukan penonton. Mereka dapat menjadi mitra penting dalam menjaga keselamatan. Pasien berhak bertanya tentang nama dan kegunaan obat, rencana tindakan, risiko, serta tanda bahaya setelah pulang. Keluarga juga sebaiknya berani mengingatkan jika ada informasi yang terasa tidak sesuai. Misalnya, jika pasien memiliki alergi obat tertentu tetapi masih menerima resep dengan nama yang meragukan, pertanyaan dari keluarga dapat menjadi lapisan pemeriksaan tambahan. Bertanya bukan berarti tidak percaya kepada tenaga kesehatan; bertanya adalah bagian dari komunikasi yang sehat.

Tentu, tidak semua risiko dapat dihilangkan. Pelayanan kesehatan berhadapan dengan kondisi manusia yang rumit dan sering membutuhkan keputusan cepat. Namun, banyak risiko dapat dikurangi apabila organisasi mau belajar dari kejadian kecil sebelum berubah menjadi masalah besar. Budaya keselamatan tumbuh ketika laporan diterima dengan terbuka, komunikasi berjalan dua arah, dan perbaikan dilakukan secara konsisten.

Pada akhirnya, rumah sakit yang aman bukanlah rumah sakit yang mengaku tidak pernah melakukan kesalahan. Rumah sakit yang aman adalah rumah sakit yang berani mengakui adanya risiko, mau mendengar suara petugas serta pasien, dan tekun memperbaiki cara kerjanya. Pasien memang membutuhkan dokter dan perawat yang kompeten, tetapi mereka juga membutuhkan sistem yang tidak membiarkan tenaga kesehatan berjuang sendirian. Keselamatan pasien dimulai ketika kita berhenti sibuk mencari kambing hitam dan mulai bersama-sama membangun sistem kerja yang lebih sehat, lebih terbuka, dan lebih manusiawi.

¹) Guru Besar Teknik Industri Universitas Sebelas Maret

²) Mahasiswa S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret